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ENCEFALOPATIA EPATICA POST-TIPS CON STENT RICOPERTI: INCIDENZA, FATTORI DI RISCHIO E CONFRONTO TRA STENT DI DIFFERENTE DIAMETRO.
Full text linkIntroduzione. I nuovi stent ricoperti hanno migliorato significativamente la pervietà e l’efficacia clinica della TIPS. Tuttavia, a fronte di una maggiore efficacia clinica, una pervietà ininterrotta dello shunt potrebbe aumentare il rischio di sviluppare encefalopatia epatica (EE). I dati attualmente disponibili in letteratura sull’effetto della TIPS con stent ricoperti sull’EE sono pochi e controversi. Scopo. Pertanto, lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’incidenza, le caratteristiche, la storia naturale ed i fattori predittivi dell’EE in un gruppo di 78 pazienti cirrotici consecutivi sottoposti a TIPS con i nuovi stent ricoperti. Metodi. Tutte le procedure TIPS sono state eseguite dalla stessa equipe di radiologi e tutti i pazienti sono stati valutati e seguiti nel tempo dallo stesso team medico secondo un preciso e codificato protocollo di sorveglianza e valutazione diagnostica. Risultati. La TIPS è stata posizionata con successo in tutti i pazienti. Durante il follow-up, almeno un episodio di EE si è presentato in 35 dei 78 pazienti con un’incidenza cumulativa del 46% ad un anno e del 50% a due anni. L’EE non è risultata confinata solo al primo periodo post-operatorio, non tende a decrescere con il tempo e sembra essere frequente durante l’intero follow-up. Inoltre, 6 dei 78 pazienti trattati con gli stent ricoperti hanno presentato una forma severa e persistente di EE non rispondente alla terapia medica e per cui è stata necessaria la riduzione di calibro dello shunt. In seguito a tale procedura, il gradiente porto-sistemico è risalito a 14.7±1.9 mmHg ma si è ottenuto un miglioramento dell’EE in tutti i pazienti. Tuttavia, due di questi pazienti hanno recidivato una complicanza legata all’ipertensione portale. L’età più avanzata, valori più elevati di creatininemia, valori più bassi di albuminemia e di sodiemia sono i fattori risultati essere indipendentemente associati allo sviluppo di EE all’analisi multivariata (multiple events per subject Cox regression model). La creatinina è l’unica variabile che è risultata, all’analisi multivariata, essere associata allo sviluppo di EE refrattaria. Conclusioni. L’EE post-TIPS continua a rimanere un problema anche con i nuovi stent ricoperti. L’EE refrattaria si verifica in una minoranza dei pazienti (8%) e può essere trattata con successo mediante la riduzione di calibro dello shunt, sebbene questa manovra non sia scevra di rischi. Pertanto, la selezione dei pazienti da sottoporre a TIPS con stent ricoperti deve essere molto accurata e rigorosa, in particolare nei pazienti con valori alterati di creatininemia. In questi pazienti, potrebbe essere proposto l’utilizzo di stent di diametro inferiore (8 mm). Scopo 2. Pertanto, ulteriore scopo del nostro studio è stato quello di confrontare l’efficacia clinica e l’incidenza di complicanze del TIPS costruito con stent ricoperti da 8 mm e da 10 mm in pazienti affetti da cirrosi epatica. Metodi 2. Sono stati considerati tutti i pazienti cirrotici sottoposti a TIPS presso la nostra Divisione per sanguinamento da varici o per ascite refrattaria. Prima del TIPS, tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un’anamnesi accurata, esami bioumorali, test psicometrici, ecografia addominale ed EGDS. I pazienti sono stati quindi randomizzati in due gruppi in cui il TIPS è stato costruito con stent ricoperti del diametro di 8 mm o di 10 mm, rispettivamente. Dopo il posizionamento del TIPS, tutti i pazienti sono stati seguiti nel tempo secondo un protocollo identico per i due gruppi al fine di valutare l’incidenza di EE e la risoluzione delle complicanze dell’ipertensione portale. Risultati 2. Lo studio è stato interrotto precocemente dopo l’inclusione di 45 pazienti; un interim analisi ha infatti mostrato che il numero di pazienti con ricorrenza/persistenza di complicanze dovute all’ipertensione portale era significativamente maggiore nel gruppo trattato con stent da 8 mm di diametro rispetto a quelli trattati con stent da 10 mm (12/22 versus 3/23; difference 41%; p=0.002). I due gruppi di pazienti con stent da 8 mm (n=22) e stent da 10 mm (n=23) erano simili in termini di età, sesso, eziologia e severità della cirrosi. Dopo il posizionamento di TIPS, il gradiente porto-sistemico si è significativamente ridotto in entrambi i gruppi; tuttavia, il valore del gradiente post-TIPS è risultato essere significativamente inferiore nel gruppo trattato con stent da 10 mm rispetto a quello trattato con stent da 8 mm. L’incidenza cumulativa di EE è risultata simile tra i due gruppi (log-rank test, p=0.48). L’incidenza cumulativa di ricorrenza/persistenza di complicanze dovute all’ipertensione portale è risultata significativamente maggiore nel gruppo di pazienti trattato con stent da 8 mm rispetto al gruppo trattato con stent da 10 mm: 58.1% versus 17% ad un anno; log-rank test, p=0.002. La sopravvivenza cumulativa è risultata simile nei due gruppi. Conclusioni 2. L’uso degli stent ricoperti da 8 mm di diametro sembra comportare una minore efficacia in termini di controllo dell’ipertensione portale e non fornire alcun vantaggio in termini di incidenza di EE post-TIPS
Ascitic fluid analysis for diagnosis and monitoring of spontaneous bacterial peritonitis
No full textPolymorphonuclear (PMN) cell count in the ascitic fluid is essential for the diagnosis and management of spontaneous bacterial peritonitis (SBP). To date, PMN cell count is routinely performed by traditional manual counting. However, this method is time-consuming, costly, and not always timely available. Therefore, considerable efforts have been made in recent years to develop an alternative test for a more rapid diagnosis and monitoring of SBR The use of urinary reagent strips was proposed to achieve an "instant" bedside diagnosis of SBR A series of reports evaluated the urine strip test for SBP diagnosis and reported promising results. However, a recent large multicenter study revealed a surprising lack of diagnostic efficacy of the urine screening test for SBP diagnosis. Another method, more recently proposed as an alternative to the manual PMN count, is the measurement of lactoferrin in ascitic fluid, but the data available on the diagnostic value of this test are limited to a single study. However, both urinary reagent strips and ascitic lactoferrin tests are qualitative methods and need, therefore, to be further confirmed by standard cytology of the ascitic fluid. To date, the only quantitative method proposed as a valid alternative to manual PMN counting is automated blood cell counters, commonly used in all laboratories for blood cell counting. Data available in the literature on the diagnostic performance of this method are limited but very promising, and this tool seems to have the potential to replace the manual counting method. (c) 2009 The WJG Press and Baishideng. All rights reserve
Hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: still a major problem.
No full textComment on
Two hypotheses for decreasing hepatic encephalopathy risk after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. [Hepatology. 2010
Endoscopic screening for esophageal varices in cirrhotic patients
No full textTherefore, our results do not appear to confirm the validity of
the model proposed by Schepis et al. It should be noted that our
cohort included less Child-Pugh class B patients than the population
reported by Schepis et al. (19% vs. 41%). However, a model
to predict the presence of varices should be especially useful in a
population of compensated cirrhotic patients such as our cohort.
In conclusion, the available data are scarce and insufficient to de-
HEPATOLOGY, Vol. 35, No. 2, 2002 CORRESPONDENCE 501
termine a reliable noninvasive predictive tool to identify and discriminate
cirrhotic patients with and without esophageal varices.
Thus, a larger prospective study including patients with cirrhosis of
all origins is required to determine the factors predicting the presence
of varices (if they exist) (Letter
Is hyperammonemia really the true cause of altered neuropsychology, brain MR spectroscopy and magnetization transfer after an oral amino acid load in cirrhosis?
No full textIn conclusion, the report is an important contribution to the brain
swelling hypothesis of HE, but we have some doubts that all the alterations
observed may be attributed merely to ammonia. Ammonia still
remains the “principal suspect” in the pathogenesis of HE, but the
identification of the “accomplices” continues to be an important area
of investigation. (Letter to the Editor
Questioned issues in clinical nutrition: the cirrhotic patient before and after orthotopic liver transplantation
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Emerging issues in the use of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for management of portal hypertension: Time to update the guidelines?
No full textSince its first introduction in the 1980s, transjugular intrahepatic portosystemic shunt has played an increasingly important role in the management and treatment of the complications of portal hypertension. In 2005, the American Association for the Study of Liver Diseases published the Practice Guidelines for the use of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension. Since then, technical advances and new interesting data on transjugular intrahepatic portosystemic shunt have been presented in the literature. The present review focusses on the applications of transjugular intrahepatic portosystemic shunt and examines more recent studies on this topic; the current guidelines on the use of transjugular intrahepatic portosystemic shunt are also discussed. From the data presented in the most recent publications, it has become increasingly clear that the recommendations stemming from the current guidelines need to be reviewed and updated in several points. Changes in the American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guidelines are needed for both common indications (variceal bleeding and refractory ascites) as well as uncommon ones (i.e.. Budd-Chiari syndrome and portal cavernoma). In addition, a relevant technical advance has been the introduction of the polytetrafluoroethylene-covered stents, which greatly improved the patency and clinical efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Consequently, new studies are required to re-assess the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt performed with new covered stents as compared with other strategies in the management of portal hypertension. (C) 2009 Editrice Gastroenterologica Italiana S.r.l. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved
Estrado de nutrition, composicion corporal y metabolismo energetico en pacientes con cirrosis epatica
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